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Comment ça marche la sécu ?

a sécurité sociale garantit à chacun des assurés le remboursement d’une partie de ses frais médicaux : de 15 à 100% selon les soins. Quand elle ne prend pas tout en charge : Le reste des frais appelé « ticket modérateur » demeure à la charge de l’assuré. La  «complémentaire maladie » ou Mutuelle a pour rôle de prendre en charge tout ou partie de cette somme. La sécurité sociale est financée par des cotisations prélevées sur les salaires, sur les impôts, par des taxes sur le tabac, l’alcool…

• Médecin traitant et parcours de soins coordonnés
• Vous êtes malade
• Remboursement des soins
• La CMU ?
• Complémentaire santé, mutuelle ?
• Une carte vraiment vitale ?
• Les génériques, des médicaments vraiment pareils ?

Médecin traitant et parcours de soins coordonnés

• C’est qui ?

Le rôle du médecin traitant est de coordonner le « parcours de soins », c'est-à-dire les consultations et les examens nécessaires au suivi de la santé du patient. Tout assuré social de plus de 16 ans doit choisir son médecin traitant.

• Pourquoi ?

Votre médecin traitant est celui qui vous soigne habituellement et vous connaît donc bien. En allant le consulter en 1er lieu pour tout problème de santé, vous bénéficierez d’un suivi médical et d’une prévention personnalisée. Si besoin, le médecin traitant  vous adressera à un médecin spécialiste plus apte à traiter votre situation. De plus, le non respect du parcours de soins entraine un remboursement moins important de vos consultations de la part de la sécurité sociale.

• Quelles démarches faut-il faire ?

Déclarer votre médecin traitant, c’est simple. Remplissez et signez avec le médecin que vous avez choisi le formulaire de déclaration de choix du médecin traitant et adressez ce document à la sécurité sociale.

• Exceptions

Dans certains cas, le parcours de soins coordonnés n’est pas obligatoire (le médecin doit alors impérativement indiquer le motif sur votre feuille de soins) :

- en cas d’urgence
- en cas d’éloignement de votre domicile (déplacement, vacances, …)
- lorsque votre médecin traitant est absent ou indisponible, le médecin remplaçant est considéré comme votre médecin traitant
- pour les cas considérés en « Accès direct spécifique », pour consulter un ophtalmologue, un gynécologue, un psychiatre (pour les moins de 26 ans), un dentiste

Même pour consulter des spécialistes , vous devez avoir déclaré un médecin traitant pour être mieux remboursé.

Vous êtes malade

Vous consultez votre médecin traitant qui vous dirige éventuellement vers un médecin spécialiste. Il existe 2 types de médecin :

• Le secteur 1 regroupe l’ensemble des praticiens s’engageant à respecter les tarifs fixés par l’assurance maladie.

• Le secteur 2 regroupe l’ensemble des praticiens à honoraires libres, c'est-à-dire qu’ils fixent eux-mêmes leurs tarifs de consultation.

Sur présentation de votre carte vitale, votre médecin établit une feuille de soins électronique et éventuellement une ordonnance.

Vous réglez vos honoraires et votre médecin transmet la feuille de soins électronique à la Sécurité Sociale. Vous êtes remboursé directement sur votre compte bancaire.
Si toutefois votre médecin n’accepte pas la carte vitale, vous devez compléter et signer votre feuille de soins et la transmettre à la Sécurité Sociale. En savoir +

Remboursement des soins…

a sécurité sociale rembourse les consultations sur la base d’un tarif fixe. Suivre le parcours de soins coordonnés, c’est la garantie de bénéficier de meilleures conditions tarifaires et de meilleurs remboursements par la sécurité sociale.

Les remboursements (Remb) de la sécurité sociale dépendent de plusieurs critères :

• respect du parcours de soin
• médecin généraliste ou spécialiste
• médecin conventionné ou pas (secteur 1 ou 2)...

Depuis le 1er janvier 2005, une retenue de 1 €, « la participation forfaitaire » ,est appliquée sur toute consultation ou acte réalisé par un médecin. D’autres retenues « les franchises » s’appliquent sur les médicaments pour un montant de 0.50 € par boite, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. En savoir +

La CMU ?

La Couverture Maladie Universelle (CMU) permet à toute personne résidant en France depuis plus de 3 mois de façon stable et régulière de bénéficier de l’assurance maladie pour ses dépenses de santé. Pour venir en complément des remboursements de l’Assurance Maladie, vous pouvez bénéficier, sous condition, d’une complémentaire gratuite : La Couverture Maladie Universelle Complémentaire - CMUC. En savoir +

Complémentaire santé, mutuelle ?

ès votre inscription administrative dans un établissement d'enseignement supérieur (universités, IUT, BTS, classes préparatoires, etc.), vous devez choisir une complémentaire santé ou mutuelle. Vous avez ainsi droit au remboursement de vos soins en cas de maladie ou de maternité pendant toute la durée de votre année universitaire. Certaines mutuelles proposent «le tiers payant» pour ne pas avoir à dépenser d’argent chez le médecin.

 Vous pouvez peut être avoir le droit à la une Aide pour une Complémentaire Santé (ACS).
L’ACS est une aide financière pour l’acquisition d’un contrat individuel d’assurance maladie complémentaire, elle s’adresse aux personnes dont les revenus se situent jusqu’à 20ù au dessus du seuil de la CMUC.

Une carte vraiment « vitale » ?

On peut avoir sa propre carte vitale à partir de 16 ans. Elle prouve vos droits à l’assurance maladie. Elle contient des renseignements administratifs pour vous faire rembourser à la pharmacie ou chez le médecin. Elle vous garantit le remboursement de vos soins sous cinq jours. En savoir +

La carte Vitale doit être mise à jour chaque année afin d'actualiser les informations qu'elle contient. Vous pouvez le faire :

• dans les guichets automatiques des agences de l’assurance maladie
• dans certaines permanences d’accueil
• dans les pharmacies où figure le logo carte vitale

Les génériques,  des médicaments vraiment pareils ?

Ces médicaments sont en général 30 % moins chers. C’est une copie d’un médicament de marque. Il contient les mêmes produits actifs, au même dosage et est soumis aux mêmes exigences de sécurité et de qualité. "Ces médicaments sont en général 30 % moins chers"

Parfois la forme, la taille et la couleur peuvent être un peu différentes du médicament de marque, cela ne change pas leur efficacité.

Dans un certain nombre de départements (dont le Rhône), les pharmacies ne vous feront pas le tiers payant si vous refusez l’échange d’un médicament de marque par un générique. Vous devez alors faire l'avance des frais et vous faire rembourser ensuite par votre caisse d'Assurance Maladie.